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　　キャロライナ・ヘルスケア・システム　

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継続的なモニタリングによる効果的なリソース管理

キャロライナ・ヘルスケア・システム（CHS）は米国南東部有数のヘルスケア機関であり、多様な医療施設と大規模な医療実務ネットワークを提供しています。監査サービス部門では、医療サービスに対するマネージドケア組織（MCO）の予想値と実際の支払状況の差異を分析する、自動化された方式の確立を求めていました。ACL を活用することで、CHS は3年間にわたるマネージドケア支払調査プロジェクトを実施し、約2,235,000ドルに及ぶ支払不足を特定しました。ACL の比類ないモニタリング機能により、CHS は手間がかかる労働集約的なデータ分析プロセスを著しく効率化することに成功しました。

お客さまの概要

キャロライナ・ヘルスケア・システムは、17,000人余の従業員、15箇所の救急医療施設、9箇所の看護センターと高齢者介護施設、4箇所の行動保健センター、傷病者輸送機サービス、70拠点を超える医療実務ネットワークを擁する非営利の独立経営型公共団体です。

「ACL を活用することで、データ管理を効果的に行い、マネージドケア組織の支払状況の傾向をより深く理解できるようになりました。CHS の監査サービス部門では、監査対象の範囲が拡大する中で、ACL の習熟に伴って、プロジェクト完了までの時間が50%短縮されました。今回の3年にわたるマネージドケア支払調査プロジェクトの成功を受けて、差異サマリーレポートに”トレジャーマップ”という愛称が付けられたほどです。」

Linda B. Franklin 上級監査員
キャロライナ・ヘルスケア・システム

適用業務

CHS で監査を担当する監査サービス部門は2000年末に ACL を導入し、組織内での適用範囲を徐々に広げていきました。マネージドケア支払調査プロジェクトでは、CHS の監査員が単一のリレーショナルデータベースを構築し、技術上の高度な課題に対応するテストスクリプトを記述しました。

業務の課題：MCO に対する支払いと医師の報酬を一致させる

70拠点を超える CHS の医療実務ネットワークでは、MCOに対する支払状況と医師への報酬を比較する方法を求めていました。これは、現在の請求システムとの接点として適用可能な、市販の契約管理用ソフトウェアアプリケーションを CHS が決定、テスト、導入する間の応急処置として考えられていました。

CHS はスプレッドシートソフトウェアを利用してデータの差異分析を試みました。しかし、それぞれの契約が複雑であることと技術上の制約により、満足な結果は得られませんでした。患者の支払金額と MCO に対する支払を手作業で項目ごとに照合していく方法では、わずかなサンプルしか得られません。多くの場合、エラーを指摘し、償還を要求するための分析を、与えられた時間内に完了することができませんでした。CHS の管理部門では、償還を要求できるケースが数多く存在することを認識していながら、疑いを裏付けるだけの高速かつ強力なツールを得られずにいました。

解決策：ACL による強力な差異分析

差異サマリーレポートにより、管理部門は、MCO に対する支払状況の傾向を判断し、償還請求のための戦略を策定できるようになりました。

ACL の導入により、CHS の監査員は3つの個別のデータベース（料金明細および MCO 償還レート、MCO に提出された償還申立に記載されている患者の支払金額、患者の支払明細に記載される MCO 保険会社に対する支払金額）を組み合わせて利用できるようになりました。これにより監査チームは、単一のリレーショナルデータベースを構築し、支払元によってソートして、MCO 保険会社に対する支払と契約条項に基づいて支払われるべき金額との差異を割り出すことが可能です。現在のところ、3年間にわたるプロジェクトを通じて明らかになった償還金額は、約2,235,000ドルに達し、回収率は年々増大しています。

CHS チームが支払元ごとの MCO 支払状況を集約した時点で、ACL の自動データ分析機能を利用することで、外部のサービスに頼らずに独自に差異分析を行えるようになりました。これによって見込まれる直接的なコスト削減効果は50万ドルに及びます。またこのプロセスによって、内部スタッフが多大な時間を要する手作業による分析を行う必要がなくなり、診療報酬会計部門全体の生産性と効率が向上しました。

CHS が新たに医療ネットワークの診療報酬請求契約管理システムを選択して導入した際にも、その効果と正確性を個別にモニタリングするために、ACLが使用されました。