[導入／活用方法] 産業別活用例-保険

「導入／活用方法」

ACL は、ビジネスプロセスや財務報告の基盤となるデータの正確性と完全性を高めるソリューションを提供します。

「ACL のおかげで、当社はビジネス上のリスクを軽減し、業績を向上させる手順を常時、大幅に改善できるようになりました。」

エド・ドゥーデック　情報システム上級監査官
BlueCross BlueShield of South Carolina

業務に関わるデータの品質を高めるさまざまな機能を提供。

生命保険

市場価値を分析するための投資のサンプルを選ぶ
満期一覧表をまとめ、報告する
再保険のリスクエクスポージャについて下限と上限を決める
発行日、保険担保範囲、タイプ、年齢、支払額など、保険契約の各項目を監査する
契約者貸付またはその他の項目の支払利息、経過利息、前受利息を計算する
保険料積立金の総額を計算し、特定の項目を監査または審査のためにリストアップする
保険契約の解約返戻金を契約者貸付金残高と比較する
今年度および次年度の未払い配当金を計算する
死亡が報告された状況の保険契約を抽出し、監査する
契約者貸付金残高があり、有効の状態以外の保険契約を抽出する
契約者貸付金残高があり、同時に保険料積立金がある保険契約を特定する
保険料積立金、積立金に対する利子、仮受金などを明確にする
有効の状態ではなく、積立金または保険料が事前に支払われている保険契約をリストアップする
有効の状態以外で、未払い配当金のある保険契約を印刷する
一定期間(今年度末と前年度末)における保険契約責任準備金を報告し、異常な変動があれば、所定の任意の順序でリストアップする
未収、繰延、前受保険料に関する未経過保険料を報告する
契約者貸付を監査するための統計的サンプルを選び、印刷する
市場価値、利率、満期日の頻度分布を作成する
一定の投資格付の範囲外の有価証券を区別する

法令遵守

保険金請求が請求処理の適宜性要件を満たしているか、テストする
保険金請求を分析し、保険契約に基づかない準備金を調べる
提出された年次報告書を検証する
取り消された、または更新されなかった請求すべてについて却下の理由を分析する
認可された保険業者と無免許の保険代理店を見分けるために評価を行う
新規ビジネスへの参入拒否の理由を分析する
保険料の値上げにより通知が必要となる保険契約を分析する

医療に関する不正行為

比較基準に基づく、基準となる医療サービス提供者
同一の診断、同一の処置に対する過剰請求を報告する
患者1名に対する1日あたりの処置、または1日あたりの医療サービス提供場所の過剰な数を特定する
同一の処置、同一のサービス提供日に対する複数の請求を特定する
規定の CPT コードの異常な使用を特定する
医療サービスと診断コードの不一致がないか詳しく調べる
請求先住所が同じ医師と患者を調べる
標準を超える診断料をチェックする
患者の年齢や性別に不適切な診断や治療を報告する
標準を超える外来患者施設の設備費をチェックする

損害保険

日付、保険担保範囲、タイプ、支払など保険契約の監査項目を確認する
保険金請求額から差し引かれる控除免責金額を分析する
規範からの逸脱に基づいて保険業者を評価する
リスク評価に基づいて保険料を分析する
保険開始日を未収保険料ファイル作成日と比較する
既経過保険料および未経過保険料の詳細または概要を任意の順序で計算する
保険金請求の重複を調べるための経常的なプロセスを設定する
保険金請求文書を検査または監査するためのサンプルを選ぶ
勘定科目一覧表にしたがって請求金額を集計、または分類する

生命保険に関する不正行為

保険料過払いのパターンを特定する
極めて疑わしい銀行や国からの支払をチェックする
国際的な資金洗浄に関する金融活動作業部会(FATF)によって特定されている非協力的な国または地域の顧客でないか調べる
複数の種類の支払方法で構成される取引の決済をチェックする
資金の回収、または保険金受取人への支払のための複数の口座について報告する
短期間に契約された複数の保険商品について報告する
複数の保険契約を締結している保険金受取人を詳しく調べる
保険金受取人となっている従業員を詳しく調べる
死亡保険金請求件数が極めて多い代理店／ブローカーを特定する
失効した保険契約に対して支給された給付金支払額を算定する
額面金額を上回る契約者貸付を見つける
未承認の保険契約の変更について報告する

保険の管理

月間取引を作為的または無作為に抽出して分析および監査する
重要な比率(保険請求額に対する保険料の比率、支払額に対する準備金の比率)を算出して検証する
再計算に基づいて支払われる手数料と支払額を比較する
払い込み追加額、積立金に対する配当金、契約者貸付などについて報告書を作成する
各種比率に基づく手数料、保険料率の詳細／概要を再計算する
準備金の計算に要する係数のサンプルを選択し、公表されている一覧表に照らし合わせる
月間の取引額を新規契約、死亡保険、養老保険ごとに集計する

現金支払

支払額を銀行および日付ごとに算出し、残高のない口座振替を明らかにする
貸付金または未払金の管理のため、ベンダーに対する現金支払の取引サマリーを作成する
所定の、または特定の金額を超える小切手の発行要求を明確にする
小切手による未計上の債務支払を報告する
請求書の重複をチェックすることにより過払いを防止する
現金支払額を勘定、銀行、グループ、ベンダーごとに集計する
小切手番号の欠番、重複、無効または連番の不整合を明らかにする

年金およびその他の信託

加入者のファイルをチェックし、許容できないデータ(年齢、勤続年数、性別)を調べる
信託財産に関する情報を任意の基準に基づいて抽出する
年金の計算、支給などのために検証すべき口座を明確にする
信託財産を選び、現在の市場価格を調べる

投資有価証券

投資の種類別に平均利回りを算出し、詳細な分散を示す
未収利息の合計を有価証券の種類、取扱金融機関ごとに計算する
計算上の利息と実際に投資から得た利息を比較する
一株あたりの配当決議額と受領した額を比較する

給与および給与支払簿

特別給与、残業、賞与などのコストを比較し、集計する
総額が所定の額を超える給与小切手をすべて抽出する
控除額、支払総額、時給、給与額などの変動を明確にする
給与小切手の重複または紛失を小切手、銀行などごとに明確にする
新規従業員または退職者の承認記録に反する記入を報告する
監査レビューのための選択基準に沿って給与支払額を集計し、印刷する